(서식 19호) [별첨 서식]

사실혼 관계 확인서
신청자	성 명
	주민등록번호
	주 소
	연락처
배우자	성 명
	주민등록번호
	주소
	연락처
신청자는 배우자 와 년 월 일부터 현재까지 부부 공동생활을 영위하며 사실상 혼인관계에 있음을 확인합니다. 만일 추후 해당 사실과 확인한 내용이 다르다고 인정될 경우, 관련 법령에 따라 법적 책임을 질 수 있음에 동의합니다. 신청자 성명 : (서명 또는 인)
보증인은 사실상 혼인 관계임을 보증함으로써 기재된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하며, 이후 해당 사실과 보증한 내용이 다르다고 인정될 경우 보증인도 관계 법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다. 또한 사실혼 보증 사무를 위해 추가 제출한 서류에 기록된 개인 정보를 대구 북구 보건소에서 보관 및 처리하는 것에 동의합니다. 확인자 성명 : (서명 또는 인) 신청자(또는 배우자)와의 관계 : 연락처 : 주소 : 확인자 성명 : (서명 또는 인) 신청자(또는 배우자)와의 관계 : 연락처 : 주소 : 년 월 일 대구광역시 북구보건소장 귀하
※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부

210㎜×297㎜ [일반용지 60g/㎡(재활용품)]